醫療保障
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，加快建立管用高效的醫保支付機制，全面總結2022-2024年按病種支付方式改革三年行動計劃有效做法，做好改革任務銜接，持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革提質增效，國家醫療保障局制定了《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真落實，確保工作取得實效。
國家醫療保障局
2025年8月11日
（主動公開）
醫療保障按病種付費管理暫行辦法
第一章 總則
第一條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，為推進按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，規范按病種付費管理，建立全國統一、上下聯動、內外協同、標準規范、管用高效的醫保支付機制，賦能醫療機構高質量發展，制定本辦法。
第二條本辦法適用于醫保部門以按病種付費方式與醫療機構結算住院醫療費用的管理。本辦法提到的按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。
第三條國家醫保局統籌推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，制定政策文件，明確改革方案和技術標準，指導全國層面改革工作。省級醫保部門對推動支付方式改革負主體責任，按照國家要求落實省域內按病種付費管理職責，指導統籌區醫保部門支付方式改革工作，逐步實現省域內病種付費政策、技術標準和服務管理統一。統籌地區醫保部門負責具體工作落實，加強與相關部門、醫療機構的協調配合，細化實施辦法和管理措施，有序推進改革落地。
第二章 總額預算管理
第四條醫保部門按照《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國預算法實施條例》《社會保險基金財務制度》等法律法規和政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理編制年度基金支出預算，支出預算調整保持在一定合理范圍內，確保醫保基金可持續。
第五條統籌地區醫保部門在基金支出預算的基礎上，應充分考慮當地經濟社會發展水平、醫保基金運行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費總額。
第六條統籌地區醫保部門要嚴格收支預算執行。特殊情況需調整按病種付費總額的，可根據基金實際收入、就醫人數變化、待遇政策調整、重大公共衛生事件等因素，按規定程序執行，要確保醫保基金使用效益，維護醫療機構和參保人員合法權益。
第三章 病種分組
第七條國家醫保局負責制定和調整國家版病種分組方案。根據醫保管理要求和醫療服務實際需要，收集匯總醫療機構反映的意見建議，以醫保結算真實數據為基礎，通過臨床論證和數據驗證，征求相關部門意見后，形成病種分組方案。
省級和統籌地區醫保部門做好病種分組方案落地，在堅持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術規范，結合實際形成本地DRG細分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實現病種分組省內統一。
第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組。主要診斷大類根據解剖部位和疾病性質確定，核心分組主要通過臨床論證進行調整，可由相關學（協）會開展行業論證，也可開展多學科聯合論證。細分組是對同一個核心分組內的病例按照病情嚴重程度、疾病個體差異等進一步細分。
DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設置病例數臨界值區分核心病種與綜合病種，病例數達到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結算的主要付費單元。病例數臨界值基于國家技術規范，結合當地實際情況確定。
第九條國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺采集醫保結算清單、醫療費用明細等相關數據，按照一定質控規則對數據進行清洗、處理，形成基礎數據庫，作為分組基礎。
第十條各級醫保部門建立常態化意見收集反饋機制，按照屬地化管理原則，分級分類做好按病種付費意見收集反饋和匯總上報工作。定點醫療機構建立本單位的意見收集機制，向統籌地區醫保部門定期提交醫療機構意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫療機構、一線醫務人員對支付政策、技術規范、分組方案、信息化建設、編碼標準等方面的意見建議，各級醫保部門按規定做好反饋。
第十一條國家建立病種分組方案動態調整機制，根據客觀數據、意見建議、臨床特征規律、政策調整變化等因素，進行定期調整。原則上每兩年調整一次病種分組，并在當年7月底前發布。國家版病種分組方案調整后，省級和統籌地區醫保部門要結合實際，及時調整本地分組。必要情況下，可適時調整。
第十二條DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組。DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。
第十三條統籌地區醫保部門可結合實際，研究制定適合本地基層醫療機構開展的基層病種，實現“同病同質同付”。有條件的省份可探索統一全省基層病種。
第四章 核心要素
第十四條完善DRG/DIP病種權重（分值，以下統稱權重）、費率（點值，以下統稱費率）、調整系數等核心要素管理和動態調整機制，促使病種付費標準能更加體現醫療資源消耗，提高醫保基金使用效能。
第十五條病種權重以當地歷史住院費用為基礎，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。
各地可根據資源消耗結構、疾病診治難易程度、醫保政策目標、臨床學科發展等，通過專家論證、談判協商等適當調整病種權重。權重調整時，原則上保持總權重不變，以病種為單位進行內部結構調整。逐步探索省域內病種權重統一，引導醫療資源合理配置。
第十六條各地可根據病種付費運行實際情況和醫保基金承受能力，選擇費率確定方式。
（一）固定費率法，依據歷史數據測算并預測，事先確定費率，原則上在一個清算周期內保持固定不變。
（二）浮動費率法，年初按照上一年度費率等因素確定初始費率，依據當年實際運行總費用及總權重，年度清算時確定最終費率。
（三）彈性費率法，依據歷史數據，結合總額預算、醫療機構收治患者的疾病嚴重程度、病種資源消耗及醫生勞動價值等因素因地制宜實行固定費率和浮動費率相結合的方法。
第十七條病種支付標準原則上為相應病種權重、費率的乘積。統籌地區可針對不同醫療機構特點，確定相應調整系數。
第十八條統籌地區醫保部門建立談判協商機制，以客觀費用、基金支出為基礎，實際病種數據為依據，與醫療機構代表就病種付費總額、分組、權重、費率等內容進行充分溝通，協商一致。
第五章 特例單議
第十九條醫保部門建立特例單議機制，完善相關制度，規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法等，結合國家支持創新藥和醫療器械發展有關政策要求，支持醫療機構收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術。
第二十條申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等，不適合應用病種支付標準的病例。特例單議病例數量原則上不超過統籌地區DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。
第二十一條醫療機構可根據申報條件，自主申報特例單議病例，特例單議數量應符合國家和地方相關規定。醫保部門應暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率，可同步開展線上、線下受理及評審，改善申報體驗。鼓勵醫療機構優化內部管理，減輕申報特例單議工作負擔。
第二十二條統籌地區醫保經辦機構負責組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展。評審可采取智能評審和專家評審相結合的方式，也可探索線上線下評審、醫療機構交叉評審等方式進行。醫保部門根據評審意見，作出特例單議評審通過或不予通過的結果判定，并及時告知申請醫療機構。有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率。
第二十三條對評審通過的病例，可按項目付費或調整該病例支付標準等方式予以合理支付。對評審不通過的病例，仍按病種規定付費。
第二十四條統籌地區醫保經辦機構定期向醫療機構或社會公開特例單議申報及評審情況，接受監督。公開的內容主要包括各醫療機構申報特例單議的數量、審核通過數量、占按病種出院病例比例、醫保基金支付、占醫保基金支出比例等情況。
第六章 結算清算
第二十五條統籌地區醫保經辦機構要按照協議規定，嚴格做好基金預付、結算、清算等工作，及時結算和撥付醫療保障基金。對醫療機構申報的相關費用，嚴格按規定審核、核查，確保基金使用規范。
第二十六條各地應按規定做好基金預付，結合實際進一步完善預付金管理，根據統籌地區醫保統籌基金累計結余和醫保基金運行風險等級等因素確定是否進行預付以及預付金規模等，預付規模應在1個月左右。
第二十七條各地要推動月度按病種實際結算，并落實基金結算改革要求，推進醫保與定點醫藥機構即時結算，采取多種措施縮短結算周期，減輕醫藥機構資金周轉壓力。
第二十八條各地應不斷提升醫保基金清算效率，加強對定點醫療機構績效考核，充分利用考核結果，做實按病種付費清算工作。上年度清算完成后一個月左右，做好數據發布工作，提高醫療機構對醫保基金清算結果的知曉度。
第二十九條發揮醫保支付引導作用，醫療機構通過規范服務行為、主動控制成本獲得的病種結余資金，可作為業務性收入。同時，做好醫保結余留用政策與集中帶量采購等銜接，形成政策合力。
第三十條省級醫保部門按規定公開醫保基金收支數據，指導省域內各統籌地區做好數據公布。統籌地區醫保部門負責建立醫保數據工作組，定期向醫療機構公布基金收支、按病種付費、結算清算等情況。
第七章 配套措施
第三十一條醫保經辦機構要切實履行按病種付費經辦管理職責，將按病種付費相關要求納入協議管理，細化具體措施，壓實協議主體履約責任。
第三十二條做好醫保支付政策宣傳解讀，加強對醫保部門、醫療機構的按病種付費相關知識培訓，將按病種付費技術培訓作為年度工作納入常態化管理，規范培訓內容，創新培訓形式，切實提高相關工作人員業務能力。
第三十三條醫保部門應加強對按病種付費管理運行成效的監測評估，從醫保可持續、醫療增效能、群眾得實惠等不同維度進行綜合評價，客觀全面反映改革成效，及時總結發現問題，為醫保支付政策調整提供依據。國家層面完善按病種付費可視化監測，推動實現病種結算結果可比較可分析。
第三十四條加強按病種付費智能審核和監控。根據按病種付費特點，完善智能監管規則，推進事前提醒接入和應用，重點對分解住院、高編高套、轉嫁住院費用等造成醫保基金損失的行為進行監管。創新監管方式，加強大數據篩查分析，推動線上智能監管與線下專項檢查、飛行檢查相結合，加大欺詐騙保打擊力度。
第三十五條加強支付方式改革與醫保標準化工作、醫療服務價格、集中帶量采購、醫保目錄談判、醫保待遇政策、商業健康保險等工作協同。加強按病種付費等多元復合式醫保支付方式與公立醫院高質量發展、基層醫療衛生服務體系能力建設、分級診療等醫藥衛生體制重點改革的協調聯動。
第三十六條醫保部門指導醫療機構按協議約定上傳包括醫保結算清單等全量數據，確保數據全面、準確、及時，加強清單質控和數據治理，提高數據質量，為按病種付費提供可靠依據。加強重要數據和敏感字段保護，強化數據安全。
第三十七條國家和省級醫保部門應加快推進全國統一的醫保信息平臺支付方式管理子系統優化完善，滿足統籌地區醫保部門按病種付費業務需要，為醫保支付管理提供數據和平臺支撐。地方版DRG細分組和DIP病種庫要通過支付方式管理子系統上傳到國家端，實現地方分組方案、入組結果、支付標準等可查詢。
第八章 附則
第三十八條醫保部門要積極探索長期住院、門診、中醫優勢病種等支付方式改革，形成以按病種付費為主的多元復合醫保支付新格局。有序推進省內異地就醫和跨省異地就醫納入按病種付費范圍。
第三十九條按病種付費適用于基本醫保、大病保險和醫療救助等。異地就醫住院費用按病種付費管理參照本辦法執行。本辦法由國家醫療保障局負責解釋，自下發之日起施行。